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Gesetzliche Krankenkasse haftet für falsche Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter

Macht der Mitarbeiter einer gesetzlichen Krankenversicherung in einem Beratungsgespräch falsche Angaben zum Leistungsumfang, so haftet die Krankenkasse hierfür. Dies stellt das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe klar.

Im konkreten Fall ging es um die Übernahme von Kosten einer naturheilkundlichen Krebsbehandlung. Ein Mitarbeiter der beklagten Krankenkasse hatte in einem Beratungsgespräch mit der Klägerin angegeben, dass seine Krankenkasse diese Kosten übernehme. Als die Klägerin die Kosten geltend machte, beglich der Mitarbeiter diese zunächst aus eigener Tasche, jedoch ohne, dass die Klägerin das wusste. Als er die Zahlungen einstellte, wandte sich die Klägerin an die Beklagte, die erst dann von dem Sachverhalt erfuhr und die Übernahme der teilweise bereits von der Klägerin verauslagten Kosten ablehnte. Das Landgericht sprach der Klägerin von den geltend gemachten etwa 7.500 Euro einen Betrag von rund 2.500 Euro zu. Die hiergegen gerichtete Berufung der Krankenkasse hatte keinen Erfolg.

Sozialleistungsträger wie die Beklagte seien zu einer zutreffenden Beratung der Versicherten über die Rechte und Pflichten der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet, so das OLG. Auskünfte und Belehrungen seien grundsätzlich richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig zu erteilen. Eine Verletzung der dem Mitarbeiter der Beklagten obliegenden Amtspflicht zur zutreffenden Beratung über den Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung liege vor.

Das Vertrauen der Klägerin auf die Richtigkeit der ihr erteilten Auskünfte sei auch schutzwürdig. Grundsätzlich dürfe der Bürger nämlich von der Rechtmäßigkeit der Verwaltung ausgehen. Eine Verlässlichkeitsgrundlage sei erst dann nicht mehr gegeben, wenn er die Unrichtigkeit der Auskunft kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen könne nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich der Klägerin die Unrichtigkeit der Auskünfte des Mitarbeiters hätte aufdrängen müssen.

Die Klägerin habe sich jeweils telefonisch bei dem Mitarbeiter der Beklagten erkundigt, ob die Leistung von der Beklagten übernommen wird. Nach dessen jeweiliger Bestätigung habe sie die Richtigkeit der Auskünfte nicht anzweifeln müssen. Nachdem die Kostenerstattung zunächst auch beanstandungslos funktioniert habe, habe sie aus dem Fehlen von Abrechnungsunterlagen auch keine die Verlässlichkeit der Auskünfte in Frage stellenden Schlüsse ziehen müssen.

Der Mitarbeiter habe auch vorsätzlich und schuldhaft gehandelt. Der Klägerin sei ein Schaden in Höhe von rund 2.500 Euro entstanden. Die weiter geltend gemachten Kosten waren laut OLG nicht erstattungs-

fähig, da sie nie Gegenstand einer ärztlichen Verordnung waren oder die Klägerin nicht beweisen konnte, dass sie von ihr auch bezahlt worden sind.

Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 18.12.2012, 12 U 105/12

Weil Unternehmen trotz hoher Bußgelder immer wieder die gesetzlichen Regelungen zur Telefonwerbung umgehen, fordert der Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv) eine Verschärfung der Vorschriften. Auch nach Inkrafttreten des Gesetzes aus 2009 habe die Belästigung der Verbraucher durch unerlaubte Telefonwerbung nicht nachgelassen, so der Verband, der für die Einführung einer „Bestätigungslösung“ plädiert. Diese würde den Unternehmen endlich den Anreiz zur unerlaubten Telefonwerbung entziehen, so vzbv-Vorstand Gerd Billen. Danach wären Verbraucher an telefonisch geschlossene Verträge ohne schriftliche Bestätigung nicht mehr gebunden und hätten so mehr Rechtssicherheit.

Hintergrund: Derzeit ist Werbung per Telefon nur zulässig, wenn der Verbraucher vorher ausdrücklich in einer gesonderten Erklärung zugestimmt hat.

Verbraucherzentrale Bundesverband, PM vom 04.01.2013

Wer erkennt, dass ein bestimmter Weg stark vereist ist, diesen aber trotz eines zur Verfügung stehenden Ausweichweges benutzt und dabei hinfällt, hat keinerlei Ansprüche gegen denjenigen, der hinsichtlich des vereisten Weges versicherungspflichtig gewesen wäre. Das eigene Mitverschulden schließe in einem solchen Fall etwaige Ansprüche aus, so das Amtsgericht (AG) München.

Die Mieterin einer Wohnanlage ging Ende Januar 2011 mit ihrem Müll zum Müllhäuschen im Innenhof des Anwesens. Da es an diesem Tag sehr eisig und glatt war, zog sie ihre Winterstiefel mit Profil an und benutzte auf dem Hinweg eine Route entlang der Häuser, da sich dort kein Eis befand. Auf dem Rückweg benutzte sie den eigentlichen Weg und stürzte im Bereich eines Gullys. Sie zog sich einen Innen- und Außenbandanriss sowie eine Deltabandverletzung zu, wodurch sie mehrere Monate erhebliche Schmerzen hatte. Deshalb verlangte sie vom Vermieter der Wohnanlage ein Schmerzensgeld. Dieser habe seine Verkehrssicherungspflicht verletzt. Der eigentliche Weg sei weder gestreut noch geräumt gewesen. Die Klage hatte keinen Erfolg. Grundsätzlich sei der Vermieter der Anlage zwar zum Räumen und Streuen der Wege verpflichtet, gestand das AG München der Klägerin zu. Es könne hier aber dahinstehen, ob er dieser Verpflichtung nachgekommen sei. Das Eigenverschulden der Klägerin sei so groß, dass eine etwaige Verkehrssicherungspflichtverletzung des Vermieters dahinter zurücktrete.

Der Mieterin sei bewusst gewesen, dass im Freien winterliche Verhältnisse herrschten und es vor allem extrem eisig war. Sie habe deshalb bereits Stiefel mit Profil angezogen und für den Hinweg den Pfad entlang der Hauswand gewählt. Obwohl sie gesehen habe, dass dieser Weg nicht mit Eis bedeckt und damit problemlos begehbar gewesen sei, habe sie für den Rückweg den nach eigenen Angaben extrem eisigen „normalen“ gepflasterten Weg über den Innenhof benutzt. Dass ihr der Rückweg entlang der Hausmauer nicht zumutbar gewesen wäre, sei nicht erkennbar.

Die Mieterin habe die Begehung des vereisten Weges vermeiden können und damit durch ihr eigenes Verhalten die Gefahr des Schadeneintritts wesentlich erhöht. Werde bei erkennbar schwierigen, eisigen Verhältnissen der unmittelbar in der Nähe befindliche, gefahrlose Weg grundlos nicht gewählt, werde in hohem Maße die Sorgfalt verletzt, die ein vernünftig Handelnder zum Schutze der eigenen Gesundheit anzuwenden habe. Unter Berücksichtigung dieser Umstände scheide eine Ersatzpflicht aus.

Amtsgericht München, Urteil vom 27.07.2012, 212 C 12366/12, rechtskräftig

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